Wann braucht ein riskanter ärztlicher Eingriff die Zustimmung des Betreuungsgerichts?

Ist ein Betreuter nicht mehr in der Lage, selbst wirksam in eine Untersuchung, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff einzuwilligen, übernimmt regelmäßig der Betreuer diese Entscheidung. Dies ist jedoch nicht ausreichend, sobald die Heilbehandlung selbst gefährlich wird: Besteht die begründete Gefahr, dass der Betreute an dem Eingriff stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet, ist zusätzlich die Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich (§ 1829 Abs. 1 BGB). Dieselbe Einschränkung gilt auch für Bevollmächtigte, sofern die Vorsorgevollmacht die Heilbehandlung ausdrücklich umfasst (§ 1829 Abs. 5 BGB), sowie seit dem 01.01.2023 auch für Ehegatten, die im Rahmen des neu eingeführten Ehegattenvertretungsrechts in Gesundheitsangelegenheiten handeln (§ 1358 Abs. 6 BGB).

Diese Vorschrift dient dem Schutz besonders verletzlicher Menschen vor riskanten medizinischen Entscheidungen, die ansonsten allein im privaten Innenverhältnis zwischen Betreuer und Arzt getroffen würden. Ein Richter des Betreuungsgerichts soll als neutrale Instanz prüfen, ob der voraussichtliche Nutzen der Behandlung die damit verbundenen Risiken tatsächlich rechtfertigt.

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen?

Die Genehmigungspflicht setzt zunächst voraus, dass der Betroffene selbst einwilligungsunfähig ist. Maßgeblich ist dabei nicht die allgemeine Geschäftsfähigkeit, sondern die natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit bezogen auf die konkrete Maßnahme. Ist der Betroffene trotz seiner Betreuung noch in der Lage, Wesen, Bedeutung und Tragweite des Eingriffs zu erfassen und seinen Willen danach auszurichten, entscheidet er selbst und die Vorschriften des § 1829 BGB finden keine Anwendung.

Erst wenn feststeht, dass keine wirksame eigene Einwilligung möglich ist, kommt es auf das konkrete Risiko der Maßnahme an. Genehmigungsbedürftig sind:

• eine Untersuchung des Gesundheitszustandes,
• eine Heilbehandlung oder
• ein sonstiger ärztlicher Eingriff,

sofern jeweils die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute deshalb stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Beide Merkmale - Schwere und Dauer - müssen kumulativ vorliegen. Ein zwar schwerer, aber nur vorübergehender Schaden begründet die Genehmigungspflicht ebenso wenig wie ein langwieriger, aber vergleichsweise geringfügiger. Als längere Dauer wird in der Praxis regelmäßig ein Zeitraum ab etwa einem Jahr angesehen. Als schwerer Schaden gelten neben den in § 226 StGB (schwere Körperverletzung) genannten Folgen etwa der Verlust wichtiger Sinnesfähigkeiten, dauerhafte Lähmungen, Siechtum (Zustand eines langwierigen, zehrenden Krankseins) oder schwere psychische Beeinträchtigungen.

Eine feste Prozentgrenze für die erforderliche Wahrscheinlichkeit nennt das Gesetz nicht. In der Praxis wird jedoch davon ausgegangen, dass bereits ein Risiko von etwa 20 Prozent für den Eintritt der Schadensfolge bei fachgerechter Durchführung der Maßnahme die Genehmigungspflicht auslösen kann. Rein subjektive Befürchtungen reichen dagegen nicht aus - erforderlich ist eine objektiv begründete Gefahr.

Welche Behandlungen sind typischerweise betroffen?

Die Bandbreite genehmigungspflichtiger Maßnahmen reicht von diagnostischen Eingriffen bis zu größeren Operationen. Zu den in der Praxis anerkannten Beispielen zählen unter anderem:

• Transplantationen unpaariger Organe wie Herz oder Leber sowie Knochenmarktransplantationen
• Eingriffe am offenen Herzen einschließlich Bypass-Operationen
• neurochirurgische Eingriffe an Gehirn und Rückenmark
• gefäßchirurgische Eingriffe an großen arteriellen Gefäßen, etwa bei Aneurysmen
• Amputationen
• die Anlage einer PEG-Sonde
• systematische Chemotherapie oder Strahlentherapie bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen
• Operationen mit erhöhtem Narkoserisiko aufgrund von Vorerkrankungen

Nicht jede risikobehaftete Behandlung fällt jedoch automatisch darunter: Ein unter Intubationsnarkose durchgeführter zahnärztlich-chirurgischer Eingriff zur Abwehr lebensbedrohlicher Folgen eines Kieferabszesses bedarf beispielsweise regelmäßig keiner gerichtlichen Genehmigung, da hier die Behandlung selbst der Gefahrenabwehr dient (vgl. OLG Hamm, 03.02.2003 - Az: 15 W 457/02). Auch die operative Entfernung zweier Zähne oder vorübergehende, wenn auch starke Blutungen nach einer Blinddarmoperation begründen für sich genommen keine Genehmigungspflicht, solange kein dauerhafter schwerer Schaden droht.

Besondere Aufmerksamkeit erfordert die medikamentöse Behandlung, insbesondere mit Neuroleptika und anderen Psychopharmaka. Wegen möglicher irreversibler Spätfolgen wie Bewegungsstörungen (Parkinsonoid, Spätdyskinesien) wird die längerfristige Gabe bestimmter hochpotenter Präparate in der Rechtsprechung als genehmigungspflichtig eingestuft, wenn die Wahrscheinlichkeit solcher Dauerschäden erheblich ist (vgl. LG Berlin, 05.11.1992 - Az: 83 T 423/92, 83 T 426/92). Eine allgemeingültige Liste gefährlicher oder ungefährlicher Medikamente existiert indes nicht - angesichts von der Anzahl zugelassener Arzneimittel kommt es stets auf die konkrete Dosis, Behandlungsdauer und die Umstände des Einzelfalls an.

Wann entfällt die Genehmigungspflicht?

Die gerichtliche Genehmigung ist entbehrlich, wenn Arzt und Betreuer beziehungsweise Bevollmächtigter übereinstimmend feststellen, dass die beabsichtigte Behandlung dem ausdrücklich erklärten oder dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen entspricht (§ 1829 Abs. 4 BGB). Diese Einigkeit kann sich etwa aus einer wirksamen Patientenverfügung ergeben oder aus Gesprächen mit Angehörigen über frühere Willensäußerungen des Betroffenen. Das Betreuungsgericht wird in diesen Fällen nur tätig, wenn zwischen den Beteiligten Uneinigkeit besteht - es entscheidet also lediglich im Streitfall. Auf Antrag kann das Gericht auf Wunsch auch feststellen, dass keine Genehmigungspflicht besteht (sogenanntes Negativattest); ein solches Negativattest ersetzt jedoch keine erforderliche Genehmigung, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungspflicht tatsächlich vorliegen.

Dieselbe Systematik gilt spiegelbildlich für das Unterlassen oder den Abbruch einer medizinisch indizierten Behandlung, etwa den Verzicht auf künstliche Ernährung. Auch hier ist eine gerichtliche Genehmigung nur erforderlich, wenn zwischen Arzt und Betreuer kein Konsens über den erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen besteht. Liegt eine wirksame Patientenverfügung vor, die auf die konkret eingetretene Behandlungssituation zutrifft, ist der darin niedergelegte Wille verbindlich und eine gerichtliche Genehmigung des Behandlungsabbruchs entbehrlich (vgl. BGH, 17.09.2014 - Az: XII ZB 202/13).

Eine weitere Ausnahme gilt für den Eilfall: Ist eine gerichtliche Entscheidung wegen der Dringlichkeit der Behandlung nicht mehr rechtzeitig einzuholen, darf der Betreuer ausnahmsweise auch ohne vorherige Genehmigung in eine gefährliche Behandlung einwilligen; eine nachträgliche Genehmigung ist in diesem Fall nicht erforderlich (§ 1829 Abs. 1 Satz 2 BGB).

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