Gesetzliche Krankenkasse: Rückholprämie kann Rechtsverstoß sein

Gesetzliche Krankenkassen können gemäß § 4a Abs. 1 Satz 1 SGB V von anderen Krankenkassen die Beseitigung und Unterlassung unzulässiger Maßnahmen verlangen, die geeignet sind, ihre Interessen im Wettbewerb zu beeinträchtigen. Für derartige Streitigkeiten der gesetzlichen Krankenkassen untereinander ist gemäß § 29 Abs. 2 Nr. 5 SGG das jeweils zuständige Landessozialgericht (LSG) zuständig - und zwar sowohl im Hauptsacheverfahren als auch im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes.

Vorliegend betraf dies eine sogenannte Kündigerrückholung: Zwei Versicherten wurden nach erklärter Kündigung ihrer Mitgliedschaft von Mitarbeitern der Antragsgegnerin Zahlungen in Aussicht gestellt, die nach dem Vortrag der Antragstellerin nicht von der Satzung der Antragsgegnerin gedeckt waren. Die Antragstellerin sah hierin ein unzulässiges wettbewerbswidriges Vorgehen und begehrte im Wege der einstweiligen Anordnung die Unterlassung derartiger Zusagen.

Ist eine Abmahnung Voraussetzung für die gerichtliche Geltendmachung?

Nach § 4a Abs. 7 Satz 2 SGB V soll die betroffene Krankenkasse vor Inanspruchnahme gerichtlichen Rechtsschutzes abgemahnt werden. Aus der Gesetzesformulierung („soll“) wird teilweise geschlossen, dass keine Rechtspflicht zur Abmahnung besteht und diese daher keine Zulässigkeitsvoraussetzung für das Verfügungs- oder Klageverfahren darstellt. Ist - wie im vorliegenden Fall - eine (erfolglose) Abmahnung bereits erfolgt, bedarf diese Frage keiner abschließenden Klärung.

Gelten prozessuale Erleichterungen beim Erlass einer einstweiligen Anordnung?

Grundsätzlich sind sowohl der Anordnungsanspruch als auch der Anordnungsgrund nach Maßgabe des § 294 Abs. 1 ZPO glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 ZPO). Für wettbewerbsrechtliche Unterlassungsansprüche der Krankenkassen untereinander enthält § 4a Abs. 7 Satz 4 SGB V hiervon eine bedeutsame Ausnahme: Zur Sicherung des Unterlassungsanspruchs nach Absatz 7 Satz 1 können einstweilige Anordnungen nach § 86b Abs. 2 SGG erlassen werden, ohne dass die antragstellende Krankenkasse das Vorliegen von Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund darlegen und glaubhaft machen muss.

Der Wortlaut der Norm verzichtet dabei nicht vollständig auf das Vorliegen dieser Voraussetzungen, sondern befreit die antragstellende Krankenkasse zunächst lediglich von deren Darlegung und Glaubhaftmachung. Auch die Gesetzesbegründung stützt dieses Verständnis, wonach die gerichtliche Durchsetzung des Anspruchs dadurch erleichtert werden soll, dass eine besondere Dringlichkeit nicht dargelegt werden muss. Im Ergebnis begründet die Regelung damit eine Vermutung des Vorliegens von Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund.

Die auf Unterlassung in Anspruch genommene Krankenkasse kann die Vermutung durch entsprechenden Vortrag und gegebenenfalls Beweis widerlegen. Gelingt ihr diese Widerlegung, kehrt sich die prozessuale Ausgangslage um: In diesem Fall muss die den Anspruch geltend machende Krankenkasse das Vorliegen der Voraussetzungen für die einstweilige Anordnung wieder selbst darlegen und glaubhaft machen. Gelingt der Antragsgegnerin die Widerlegung der Vermutung hingegen nicht, verbleibt es bei der gesetzlichen Vermutung, dass Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund bestehen.

Offen bleiben kann dabei, welcher Beweismaßstab für die Widerlegung der Vermutung gilt, insbesondere ob der Vollbeweis des Gegenteils erforderlich ist oder die überwiegende Wahrscheinlichkeit der für die Widerlegung vorgetragenen Tatsachen genügt. Diese Frage bedarf keiner Klärung, wenn es der in Anspruch genommenen Krankenkasse - wie im vorliegenden Fall - bereits nicht gelingt, die Vermutungsregel im Sinne einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erschüttern.

Bedeutung des Sachvortrags der Beteiligten für die Überzeugungsbildung des Gerichts

Für die richterliche Überzeugungsbildung im Rahmen der Vermutungsregel des § 4a Abs. 7 Satz 4 SGB V kommt es maßgeblich darauf an, ob das Gericht vom Vorliegen des vorgetragenen Sachverhalts überzeugt ist. Einem Gedächtnisprotokoll kommt dabei grundsätzlich kein geringerer Beweiswert zu als anderen schriftlichen Unterlagen wie Schriftsätzen oder E-Mail-Korrespondenz, da der Verfasser eines solchen Protokolls seine jeweilige Wahrnehmung des Sachverhalts wiedergibt. Eine eidesstattliche Versicherung von Zeugen ist auf dieser Verfahrensstufe nicht erforderlich; sie wäre als Mittel der Glaubhaftmachung gemäß §§ 920 Abs. 2, 294 Abs. 1 ZPO erst dann notwendig, wenn es der in Anspruch genommenen Krankenkasse gelänge, die Vermutung für das Vorliegen von Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund zu widerlegen.

Wann liegt ein Verstoß gegen die Satzung der Krankenkasse vor?

Ein wettbewerbswidriges Verhalten im Rahmen der Kündigerrückholung kann sich insbesondere daraus ergeben, dass Zahlungen in Aussicht gestellt oder geleistet werden, die von der Satzung der jeweiligen Krankenkasse nicht gedeckt sind. Dies betrifft zum einen die Überschreitung satzungsmäßig festgelegter Höchstbeträge für bestimmte Erstattungsleistungen sowie den Verzicht auf satzungsmäßig vorgesehene Nachweiserfordernisse. Zum anderen kann ein Satzungsverstoß darin liegen, dass eine Bonusleistung für zwei unmittelbar aufeinanderfolgende Kalenderjahre in Aussicht gestellt wird, obwohl die Satzung eine erneute Inanspruchnahme frühestens für das zweite auf das bonifizierte Kalenderjahr folgende Jahr vorsieht.

Für die Beurteilung, ob durch ein individuelles Angebot mit beigefügten Informationsunterlagen zu den satzungsmäßigen Voraussetzungen gleichwohl eine bedingungslose Auszahlung in Aussicht gestellt wurde, ist die Erklärung aus der Perspektive eines verständigen Dritten auszulegen. Eine bloße Übersendung von Unterlagen zu den Anspruchsvoraussetzungen steht der Annahme eines bedingungslosen Leistungsversprechens dann nicht entgegen, wenn der Wortlaut der Erklärung selbst auf eine Auszahlung ohne Rücksicht auf eine Erfolgsprüfung schließen lässt.

Wann liegt eine Beeinträchtigung der Wettbewerbsinteressen einer anderen Krankenkasse vor?

Für die Frage, ob eine Maßnahme geeignet ist, die Wettbewerbsinteressen einer anderen Krankenkasse im Sinne des § 4a Abs. 1 Satz 1 SGB V zu beeinträchtigen, genügt bereits die abstrakte Gefahr einer solchen Beeinträchtigung. Stehen die beteiligten Krankenkassen als Wettbewerberinnen um Versicherte im Wettbewerb zueinander, sind unzulässige, gegen die eigene Satzung verstoßende Zusagen im Rahmen der Kündigerrückholung grundsätzlich geeignet, die Wettbewerbsinteressen der jeweils anderen Krankenkasse zu beeinträchtigen.

Welche Anforderungen gelten für den Anordnungsgrund im Rahmen der Dringlichkeitsvermutung?

Auch hinsichtlich des Anordnungsgrundes - also der Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung - gilt die Vermutungsregel des § 4a Abs. 7 Satz 4 SGB V. Liegt zwischen dem zuletzt beanstandeten Verhalten und der Antragstellung beim Gericht ein Zeitraum von weniger als zwei Monaten, ist die gesetzliche Dringlichkeitsvermutung regelmäßig nicht widerlegt. Ein länger zurückliegendes Teilgeschehen steht dem nicht entgegen, wenn die antragstellende Krankenkasse hiervon erst zu einem späteren Zeitpunkt, etwa im Zusammenhang mit einem nachfolgenden Kassenwechsel des betroffenen Versicherten, Kenntnis erlangt hat.

Die im Rahmen einer Unterlassungsverpflichtung festzusetzenden Ordnungsmittel ergeben sich aus §§ 198 Abs. 1, 199 Abs. 1 Nr. 2 SGG i.V.m. § 890 Abs. 1 ZPO. Bei der Bemessung der Höhe des Ordnungsgeldes sowie der Dauer der ersatzweisen Ordnungshaft sind im Rahmen einer Ermessensentscheidung insbesondere Art, Umfang und Dauer der Verletzungshandlung sowie die wirtschaftlichen Verhältnisse der zur Unterlassung verpflichteten Krankenkasse zu berücksichtigen. Der Streitwert des Verfahrens ist für diese Bemessung ohne Bedeutung (vgl. Seiler, in: Thomas/Putzo, Kommentar zur ZPO, 43. Aufl. 2022, § 890 Rn. 26, m.w.N.).

Hinweis: Urteile geben die Rechtsauffassung des Gerichts zum Entscheidungsdatum wieder und ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Für Aktualität, Vollständigkeit und Richtigkeit wird keine Gewähr übernommen.