Kostenerstattung in der Pflegeversicherung setzt Vorleistung voraus

Ansprüche auf Kostenerstattung für Verhinderungspflege können nach dem Tod des Versicherten zwar innerhalb von zwölf Monaten geltend gemacht werden, setzen aber voraus, dass der Versicherte die Kosten zu Lebzeiten tatsächlich verauslagt hat. Wurde die Ersatzpflegeperson nicht bezahlt und liegt keine schriftliche Zusicherung der Pflegekasse vor, besteht kein Anspruch der Erben.

Verhinderungspflege und der Kostenerstattung nach dem Tod

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse nach § 39 SGB XI unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege. Anspruchsinhaber ist dabei der Pflegebedürftige selbst, nicht die Pflegeperson und nicht die Ersatzpflegeperson.

Nach § 35 Satz 1 SGB XI erlöschen Leistungsansprüche grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft. Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erlöschen Ansprüche auf Kostenerstattung nach § 35 Satz 3 SGB XI abweichend von § 59 SGB I nicht, wenn sie innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht werden. Die Vorschrift schafft damit für Kostenerstattungsansprüche eine Ausnahme von der sonst geltenden Bindung zwischen Mitgliedschaft und Leistung.

Wann besteht ein Erstattungsanspruch der Erben?

Die Fristregelung in § 35 Satz 3 SGB XI begründet nicht selbst einen Anspruch, sondern erhält einen bestehenden Kostenerstattungsanspruch über den Tod hinaus. Ein solcher Anspruch setzt nach der Konzeption des SGB XI voraus, dass der Berechtigte in Vorleistung geht und die Pflegekasse ihm die verauslagten Kosten anschließend erstattet. Die Regelung soll verhindern, dass Erben leer ausgehen, wenn der Pflegebedürftige vor der Abrechnung bereits ausgelegter Kosten verstirbt (vgl. BT-Drs. 19/30560, S. 61).

Wurde der vereinbarte Betrag zu Lebzeiten des Versicherten nicht an die Ersatzpflegeperson ausgezahlt, fehlt es an dieser Vorleistung. Die Einhaltung der Zwölf-Monats-Frist ändert daran nichts. Für die Erben besteht in diesem Fall kein Anspruch auf Kostenerstattung.

Hat die Ersatzpflegeperson einen eigenen Anspruch gegen die Pflegekasse?

Durch die Pflege des Versicherten wird kein Rechtsverhältnis zwischen der Ersatzpflegeperson und der Pflegekasse begründet. Ein unmittelbarer Anspruch auf Abgeltung der Pflegetätigkeit gegen die Pflegekasse besteht deshalb nicht. Ebenso wenig entsteht durch die Pflegetätigkeit ein Arbeitsverhältnis mit der Pflegekasse. Ansprüche auf Vergütung können sich allenfalls gegenüber dem Pflegebedürftigen oder dessen Rechtsnachfolger ergeben. Diese sind zivilrechtlich geltend zu machen und unterliegen der Verjährung.

Kann sich der Anspruch aus einer mündlichen Zusage der Pflegekasse ergeben?

Wird der Anspruch auf eine Zusicherung der Pflegekasse gestützt, muss diese die Voraussetzungen des § 34 SGB X erfüllen. Danach ist eine Zusicherung eine von der zuständigen Behörde erteilte schriftliche Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Mündliche Auskünfte oder Zusagen in Gesprächen genügen dem nicht. Fehlt eine schriftliche Zusage, die Verhinderungspflege für den streitgegenständlichen Zeitraum zu bewilligen, lässt sich der Anspruch nicht auf eine Zusicherung stützen. Dies gilt auch dann, wenn dem Versicherten oder seinen Angehörigen im Verwaltungsverfahren unterschiedliche Auskünfte erteilt wurden und sich dies in abweichenden Begründungen der Bescheide niederschlägt.

Hinweis: Urteile geben die Rechtsauffassung des Gerichts zum Entscheidungsdatum wieder und ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Für Aktualität, Vollständigkeit und Richtigkeit wird keine Gewähr übernommen.