Ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach den §§ 27 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V voraus, dass eine Krankheit im Rechtssinne vorliegt und die beantragte Maßnahme notwendig sowie wirtschaftlich ist. Rein kosmetische Eingriffe fallen nicht in den Leistungskatalog. Maßgeblich ist, ob entweder eine Entstellung mit erheblicher sozialer Wirkung oder eine krankheitswertige Beeinträchtigung der Körperfunktion festgestellt werden kann.
Bei plastisch-chirurgischen Eingriffen wie einer Brustvergrößerung oder Bauchdeckenstraffung reicht eine bloße Unzufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild oder ein psychischer Leidensdruck nicht aus. Eine medizinische Indikation erfordert vielmehr objektivierbare körperliche Beeinträchtigungen, wie therapieresistente Hauterkrankungen oder gravierende Funktionsstörungen. Auch eine Entstellung muss das nach der Rechtsprechung geforderte Ausmaß erreichen, um eine Leistungspflicht der Krankenversicherung zu begründen.
Im vorliegendem Verfahren ergab die gerichtliche Beweisaufnahme, dass weder hinsichtlich der Brust noch hinsichtlich der Bauchdecke eine Krankheit im Rechtssinne vorlag. Es bestanden weder funktionelle Beeinträchtigungen noch therapieresistente Hautveränderungen, auch eine erhebliche Entstellung konnte nicht festgestellt werden. Damit handelte es sich bei den durchgeführten Operationen um kosmetische Eingriffe ohne Anspruch auf Kostenerstattung.
Im Berufungsverfahren wurde zusätzlich ein Antrag nach § 109 Abs. 1 SGG gestellt, der auf die Einholung eines Gutachtens eines bestimmten Arztes gerichtet war. Dieser Antrag erfolgte jedoch erst in der mündlichen Verhandlung und damit verspätet. Nach § 109 Abs. 2 SGG kann das Gericht den Antrag ablehnen, wenn seine Zulassung zu einer Verzögerung führen würde und die verspätete Stellung auf grober Nachlässigkeit beruht. Da trotz zweimaliger gerichtlicher Erinnerung keine Berufungsbegründung vorlag und der Antrag nicht innerhalb der Monatsfrist nach Zugang der Ladung gestellt wurde, war er als unzulässig verspätet anzusehen.
Die Kostenerstattung für die Brustvergrößerung und die Bauchdeckenstraffung konnte damit nicht verlangt werden; zugleich war der verspätete Beweisantrag nach § 109 SGG zurückzuweisen.
Bei plastisch-chirurgischen Eingriffen wie einer Brustvergrößerung oder Bauchdeckenstraffung reicht eine bloße Unzufriedenheit mit dem äußeren Erscheinungsbild oder ein psychischer Leidensdruck nicht aus. Eine medizinische Indikation erfordert vielmehr objektivierbare körperliche Beeinträchtigungen, wie therapieresistente Hauterkrankungen oder gravierende Funktionsstörungen. Auch eine Entstellung muss das nach der Rechtsprechung geforderte Ausmaß erreichen, um eine Leistungspflicht der Krankenversicherung zu begründen.
Im vorliegendem Verfahren ergab die gerichtliche Beweisaufnahme, dass weder hinsichtlich der Brust noch hinsichtlich der Bauchdecke eine Krankheit im Rechtssinne vorlag. Es bestanden weder funktionelle Beeinträchtigungen noch therapieresistente Hautveränderungen, auch eine erhebliche Entstellung konnte nicht festgestellt werden. Damit handelte es sich bei den durchgeführten Operationen um kosmetische Eingriffe ohne Anspruch auf Kostenerstattung.
Im Berufungsverfahren wurde zusätzlich ein Antrag nach § 109 Abs. 1 SGG gestellt, der auf die Einholung eines Gutachtens eines bestimmten Arztes gerichtet war. Dieser Antrag erfolgte jedoch erst in der mündlichen Verhandlung und damit verspätet. Nach § 109 Abs. 2 SGG kann das Gericht den Antrag ablehnen, wenn seine Zulassung zu einer Verzögerung führen würde und die verspätete Stellung auf grober Nachlässigkeit beruht. Da trotz zweimaliger gerichtlicher Erinnerung keine Berufungsbegründung vorlag und der Antrag nicht innerhalb der Monatsfrist nach Zugang der Ladung gestellt wurde, war er als unzulässig verspätet anzusehen.
Die Kostenerstattung für die Brustvergrößerung und die Bauchdeckenstraffung konnte damit nicht verlangt werden; zugleich war der verspätete Beweisantrag nach § 109 SGG zurückzuweisen.
LSG Bayern, 30.01.2024 - Az: L 5 KR 430/22
Hinweis: Urteile geben die Rechtsauffassung des Gerichts zum Entscheidungsdatum wieder und ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Für Aktualität, Vollständigkeit und Richtigkeit wird keine Gewähr übernommen.
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