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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) muss das Medikament Mounjaro (Tirzepatid) außerhalb der Zulassung nicht übernehmen.
Der Entscheidung lag der nachfolgende Sachverhalt zugrunde:
Ausgangspunkt war das Eilverfahren einer 24-jährigen Frau, die an einer Hormonstörung und starkem Übergewicht leidet. Ihre behandelnde Frauenärztin befürwortete im Oktober 2025 die Gabe von Mounjaro zur Gewichts- und Symptomkontrolle, da vorherige Medikamente keinen Erfolg erzielt hatten.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da die Spritze außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung als lifestyle-Medikament gelistet ist. Dem widersprach die Frau und argumentierte, dass der Behandlungszweck auch auf die hormonelle Erkrankung gerichtet sei. Erforderlich sei daher keine Verallgemeinerung, sondern eine Einzelfallprüfung. Außerdem liege eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung zwischen Selbstzahlern und Existenzsicherungsempfängern vor, da die Therapie nur wirtschaftlich leistungsfähigen Patienten zugänglich sei.
Das Gericht hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt.
Zur Begründung hat das Gericht ausgeführt, dass Tirzepatid nicht zur Behandlung von Hormonstörungen zugelassen sei. Die gesetzlichen Voraussetzungen und das Regelungssystem seien abschließend, so dass auch kein Raum für eine Einzelfallprüfung bestehe.
Das arzneimittelrechtliche Zulassungserfordernis dürfe nicht durch eine großzügige Zuerkennung von Versorgungsansprüchen unterlaufen werden. Vielmehr solle der umfassende Ausschluss des Medikaments aus dem Leistungskatalog der GKV sichergestellt werden.
Ein zulassungsüberschreitender Einsatz (off-label-use) oder eine Notstandsbehandlung komme ebenfalls nicht in Betracht, da hierfür die therapeutische Empfehlung der behandelnden Ärztin allein nicht ausreiche und die Frau nicht lebensbedrohlich erkrankt sei.
Ebenso wenig liege eine grundgesetzwidrige Diskriminierung vor. Der Gesetzgeber habe vielmehr ein weites Ermessen bei der Abgrenzung zwischen dem Leistungskatalog der GKV und der Eigenverantwortung der Versicherten. Die Krankenkassen müssten nicht alles leisten, was für die Gesundheit verfügbar sei.
