Wann die Heimaufsicht Anordnungen treffen darf und wann nicht

Anordnungen der Heimaufsicht nach dem Pflege- und Wohnqualitätsgesetz setzen einen konkret festgestellten Mangel voraus, der im Zeitpunkt des Bescheiderlasses noch fortbesteht. Pauschale Anordnungen für alle Bewohner und Pflichtschulungen des gesamten Personals sind ohne einen solchen Mangel rechtswidrig.

Wann darf die Heimaufsicht gegenüber dem Träger einer besonderen Wohnform Anordnungen erlassen?

Betreibt ein Träger eine besondere Wohnform der Eingliederungshilfe, muss er die in Art. 3 Abs. 2 PfleWoqG genannten Qualitätsanforderungen sicherstellen. Die zuständigen Behörden überwachen die Einrichtungen durch wiederkehrende oder anlassbezogene Prüfungen (Art. 11 Abs. 1 PfleWoqG). Werden Abweichungen von den gesetzlichen Anforderungen festgestellt, handelt es sich nach der Legaldefinition des Gesetzes um Mängel. Die Behörde kann dann Anordnungen erlassen, die zur Beseitigung oder Abwendung einer Beeinträchtigung oder Gefährdung des Wohls der Bewohner oder zur Sicherung der Einhaltung der Trägerpflichten erforderlich sind (Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG). Bei erneut oder in Fortsetzung festgestellten Mängeln sowie bei erheblichen Mängeln soll eine Anordnung getroffen werden.

Voraussetzung jeder Anordnung ist ein Mangel, der im Zeitpunkt der Anordnung noch nicht abgestellt ist und dessen Gefährdungslage für die Bewohner fortbesteht (vgl. VGH Bayern, 22.10.2008 - Az: 12 B 07.383; VGH Bayern, 28.07.2011 - Az: 12 ZB 09.3198; Dickmann, Heimrecht, 12. Aufl. 2025, Rn. 400). Die Anordnung muss gerade der Beseitigung dieses Mangels dienen.

Rechtfertigt ein bereits abgestellter Mangel eine Anordnung?

Ein Mangel, der bis zum Bescheiderlass beseitigt wurde, trägt keine Anordnung mehr. Das gilt auch dann, wenn die Behörde befürchtet, der Träger könne den früheren Zustand jederzeit wieder herstellen. Bestehen keine konkreten Anhaltspunkte dafür, ist dies eine unbelegte Befürchtung. Sie kann nicht zur Feststellung eines konkreten Mangels im Zeitpunkt des Bescheiderlasses führen.

Im der Entscheidung zugrunde liegenden Fall war die Eingangstür der Wohngemeinschaft bei der Begehung von innen verschlossen. Sie wurde noch am Tag der Begehung dauerhaft so umgestellt, dass sie von innen geöffnet werden konnte. Dass dies bis zum Bescheiderlass rückgängig gemacht worden wäre, ergab sich nicht. Die Anordnung, freiheitseinschränkende Maßnahmen nur bei rechtlicher Legitimation anzuwenden, war deshalb rechtswidrig. Der Frage, ob das Verschließen überhaupt einen (erheblichen) Mangel darstellte, musste nicht nachgegangen werden.

Wann liegt ein „systemischer“ Mangel vor, der eine einrichtungsweite Anordnung trägt?

Eine Anordnung, die sich nach Wortlaut und Begründung auf alle Bewohner bezieht und keine einzelnen Personen benennt, setzt einen Mangel voraus, der alle Bewohner gleichermaßen betrifft. Eine solche Anordnung betraf hier Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG. Danach sind freiheitseinschränkende Maßnahmen nur anzuwenden, wenn sie zum Schutz gegen eine dringende Gefahr für Leib und Leben unerlässlich sind. Daneben kommen weitere Qualitätsanforderungen in Betracht:

• Schutz der Würde, der Interessen und der Bedürfnisse der Bewohner (Art. 3 Abs. 2 Nr. 1 PfleWoqG)
• Wahrung und Förderung von Selbständigkeit und Selbstbestimmung (Art. 3 Abs. 2 Nr. 2 PfleWoqG)
• Leistungserbringung nach dem allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse (Art. 3 Abs. 2 Nr. 3 PfleWoqG)

Hinzu treten die Vorgaben der betreuungsgerichtlichen Beschlüsse, wonach sich die Beschränkung immer nur auf das unbedingt erforderliche Maß erstrecken darf. Eine freiheitsentziehende Maßnahme kann trotz vorliegender betreuungsgerichtlicher Genehmigung einen Mangel darstellen, wenn sie in der konkreten Situation nicht erforderlich ist.

Lässt sich aber nur bei einer einzigen Person eine nachvollziehbar unzulässige, weil nicht unerlässliche Maßnahme feststellen, besteht kein systemischer Mangel. Die Behörde darf dann lediglich einen auf diese Person bezogenen Mangel annehmen. Vorliegend kam dies nur für die Fixierung einer Bewohnerin auf dem Toilettenstuhl in Betracht. Der Gurt im Bett wurde laut Mitteilung des Trägers vor Bescheiderlass nicht mehr verwendet und konnte deshalb nicht mehr herangezogen werden.

Wer muss einen Mangel nachweisen?

Will die Behörde eine Anordnung erlassen, muss sie den Mangel selbst feststellen. Sie kann sich nicht darauf berufen, der Träger müsse das Gegenteil nachweisen. Stützt sie sich auf die schriftliche Mitteilung des Trägers, ein Bewohner verschließe seinen Gurt eigenständig, genügt das nicht. Aus der Mitteilung muss hervorgehen, dass der Bewohner den Gurt nicht wieder selbständig öffnen kann. Fehlt dies, ist eine Freiheitseinschränkung nicht festgestellt. Beobachtungen, die keiner konkreten Person zugeordnet werden können, genügen ebenfalls nicht.

Kann die Behörde Schulungen des gesamten Personals anordnen?

Nicht auf Grundlage von Art. 3 Abs. 3 Nr. 1 PfleWoqG. Die Vorschrift verlangt, dass Pflege- und Betreuungskräfte in ausreichender Zahl und mit der erforderlichen fachlichen Eignung vorhanden sind. Regelmäßige Qualifizierungsangebote sollen dies gewährleisten. Gefordert ist also ein Angebot, keine zwingende Schulung aller Beschäftigten. Dies entspricht § 17 AVPfleWoqG, wonach den tätigen Personen „Gelegenheit“ zur Fort- und Weiterbildung zu geben ist. Auch die Gesetzesbegründung spricht von „Fort- und Weiterbildungsangeboten“ (LT-Drs. 15/10182, S. 23). Hat der Träger bereits vor Bescheiderlass eine Schulung angekündigt und später durchgeführt, liegt keine Abweichung von den gesetzlichen Anforderungen vor.

Art. 3 Abs. 2 Nr. 4 PfleWoqG kann zwar ebenfalls eine Grundlage für die Anordnung von Schulungen sein, weil die Sicherstellung auch durch spezielle Schulungen erfolgen kann. Dies setzt aber einen diesbezüglichen systemischen Mangel voraus. Fehlt er, scheidet auch diese Rechtsgrundlage aus.

Die Anordnung, die Teilnahme durch Teilnehmerlisten und Personalliste nachzuweisen, ist von der Schulungsanordnung abhängig. Ist die Schulungsanordnung rechtswidrig, kann der Nachweis für eine solche Maßnahme nicht verlangt werden.

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Hinweis: Urteile geben die Rechtsauffassung des Gerichts zum Entscheidungsdatum wieder und ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Für Aktualität, Vollständigkeit und Richtigkeit wird keine Gewähr übernommen.