Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V ist nur auf Sach- und Dienstleistungen bezogen, nicht jedoch auf Geldleistungen wie hier den reinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V.
Bei einer Pauschalreise mit einem Gesamtpauschalpreis für eine Kur fehlt es vor allem an der Möglichkeit einer notwendigen Abgrenzbarkeit der Kosten für die medizinischen Leistungen von den sonstigen Kosten.
Eine (nachträgliche) Abgrenzbarkeit in dem Umfang, wie sie nach der Kur von einem Kurarzt bescheinigt wird, lässt Raum für Manipulationen bzw. zum Hinrechnen der Behandlungen im Rahmen des Gesamtpreises. Vor allem aber steht dem entgegen, dass der Gesamtpreis vertraglich bereits vor Kurantritt feststeht.
Der Ausschluss von Pauschalkuren von der Kostenerstattung verstößt auch nicht gegen europäisches Recht.
Der durch richterliche Rechtsfortbildung geschaffene Anspruch aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs wird durch den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V verdrängt.
Bei einer Pauschalreise mit einem Gesamtpauschalpreis für eine Kur fehlt es vor allem an der Möglichkeit einer notwendigen Abgrenzbarkeit der Kosten für die medizinischen Leistungen von den sonstigen Kosten.
Eine (nachträgliche) Abgrenzbarkeit in dem Umfang, wie sie nach der Kur von einem Kurarzt bescheinigt wird, lässt Raum für Manipulationen bzw. zum Hinrechnen der Behandlungen im Rahmen des Gesamtpreises. Vor allem aber steht dem entgegen, dass der Gesamtpreis vertraglich bereits vor Kurantritt feststeht.
Der Ausschluss von Pauschalkuren von der Kostenerstattung verstößt auch nicht gegen europäisches Recht.
Der durch richterliche Rechtsfortbildung geschaffene Anspruch aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs wird durch den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V verdrängt.
LSG Bayern, 27.05.2020 - Az: L 4 KR 405/19
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