Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ohne ärztliche Indikation nicht für regelmäßige MRT-Untersuchungen zur Brustkrebsnachsorge aufkommen muss.
Zugrunde lag das Eilverfahren einer 63-jährigen Frau aus Hannover, bei der im Jahre 2019 eine Brustkrebsoperation durchgeführt wurde.
Nach der OP war eine konsequente Nachsorge erforderlich, um die Gefahr einer erneuten Krebserkrankung auszuschließen.
Bei ihrer Krankenkasse beantragte die Frau die Kostenübernahme für eine jährliche MRT-Untersuchung. Sie teilte hierzu mit, dass andere Methoden für sie nicht in Betracht kämen. Ultraschall allein sei ihr nicht sicher genug und eine Mammographie sei ihr nicht zumutbar, denn durch die Kompression der Brust erleide sie unerträgliche Schmerzen bis hin zur Ohnmacht. Bei verschiedenen Ärzten habe sie erfolglos um eine Überweisung zum MRT gebeten, sei aber zunächst an die Krankenkasse verwiesen worden. Die voraussichtlichen Kosten beliefen sich auf rd. 1.000 € pro Untersuchung.
Die Kasse lehnte den Antrag ab und stützte sich dabei auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK). Hiernach sei es nicht plausibel, warum kurz nach der OP eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden solle. Es sei auch keine fachärztliche Indikation gestellt worden. Empfohlen werde vielmehr eine vierteljährliche Tastuntersuchung nebst Ultraschall. Sollten sich dabei Auffälligkeiten zeigen, wären weitergehende Untersuchungen angezeigt.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Eine regelmäßig MRT-Untersuchung ohne ärztliche Indikationsstellung sei ausgeschlossen. Nach den Empfehlungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses komme eine solche Untersuchung nur bei einem Verdacht auf eine Rückkehr des Krebses in Betracht, sofern andere Untersuchungen wie Ultraschall oder Mammografie nicht ausreichend wären. Im Falle der Frau bestehe die Regelversorgung in klinischen Tastuntersuchungen und Ultraschallkontrollen. Zwar sei es verständlich, dass die Frau sich aus ihrer Sicht bestmöglich absichern möchte, jedoch ersetze dies keine fachärztliche Indikationsstellung.
Zugrunde lag das Eilverfahren einer 63-jährigen Frau aus Hannover, bei der im Jahre 2019 eine Brustkrebsoperation durchgeführt wurde.
Nach der OP war eine konsequente Nachsorge erforderlich, um die Gefahr einer erneuten Krebserkrankung auszuschließen.
Bei ihrer Krankenkasse beantragte die Frau die Kostenübernahme für eine jährliche MRT-Untersuchung. Sie teilte hierzu mit, dass andere Methoden für sie nicht in Betracht kämen. Ultraschall allein sei ihr nicht sicher genug und eine Mammographie sei ihr nicht zumutbar, denn durch die Kompression der Brust erleide sie unerträgliche Schmerzen bis hin zur Ohnmacht. Bei verschiedenen Ärzten habe sie erfolglos um eine Überweisung zum MRT gebeten, sei aber zunächst an die Krankenkasse verwiesen worden. Die voraussichtlichen Kosten beliefen sich auf rd. 1.000 € pro Untersuchung.
Die Kasse lehnte den Antrag ab und stützte sich dabei auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK). Hiernach sei es nicht plausibel, warum kurz nach der OP eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden solle. Es sei auch keine fachärztliche Indikation gestellt worden. Empfohlen werde vielmehr eine vierteljährliche Tastuntersuchung nebst Ultraschall. Sollten sich dabei Auffälligkeiten zeigen, wären weitergehende Untersuchungen angezeigt.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Eine regelmäßig MRT-Untersuchung ohne ärztliche Indikationsstellung sei ausgeschlossen. Nach den Empfehlungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses komme eine solche Untersuchung nur bei einem Verdacht auf eine Rückkehr des Krebses in Betracht, sofern andere Untersuchungen wie Ultraschall oder Mammografie nicht ausreichend wären. Im Falle der Frau bestehe die Regelversorgung in klinischen Tastuntersuchungen und Ultraschallkontrollen. Zwar sei es verständlich, dass die Frau sich aus ihrer Sicht bestmöglich absichern möchte, jedoch ersetze dies keine fachärztliche Indikationsstellung.
LSG Niedersachsen-Bremen, 11.03.2021 - Az: L 4 KR 68/21 B ER
ECLI:DE:LSGNIHB:2021:0311.L4KR68.21B.ER.00
Quelle: PM des LSG Niedersachsen-Bremen
Hinweis: Urteile geben die Rechtslage zum Entscheidungsdatum wieder und ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Trotz sorgfältiger Bearbeitung bleibt eine Haftung ausgeschlossen.
Meldung geprüft und bearbeitet von: RA Dr. jur. Rochus Schmitz und RAin Patrizia Klein
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