Geschlossene Unterbringung: Leistungsfreiheit des privaten Krankenversicherers?

Eine geschlossene Unterbringung des Versicherungsnehmers nach dem PsychKG MV bzw. § 1906 BGB führt nicht zwangsläufig zu einer Leistungsfreiheit des privaten Krankenversicherers, wenn die Versicherungsbedingungen eine solche für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung vorsehen; es bedarf vielmehr der Prüfung, ob der Aufenthalt im Einzelfall durch die Notwendigkeit einer entsprechenden Heilbehandlung bedingt ist.

Hierzu führte das Gericht aus:

Ein Anspruch des Klägers gegen den Beklagten auf Freistellung von den Forderungen der Klinik für seinen dortigen stationären Aufenthalt, wie sie Gegenstand des Klageantrages sind, lässt sich nicht schon aus Rechtsgründen wegen der Regelung in § 5 I Abs. 1 h) AVB ausschließen.

Sinn und Zweck einer derartigen Pflege- und Verwahrungsklausel bestehen darin, die durch die dauerhafte Hilflosigkeit eines pflegebedürftigen Kranken entstehenden Unterbringungskosten vom Versicherungsschutz der Krankenversicherung auszunehmen; die zugrunde liegende Krankheit muss in ein Stadium getreten sein, in dem Behandlungs- und/oder Unterbringungsmaßnahmen nicht mehr das Ziel einer Verbesserung und Heilung verfolgen, sondern durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrungsmaßnahmen bedingt sind.

Ein stationärer Aufenthalt, der in nicht unerheblichem Umfang der Linderung von Krankheitsfolgen dient und ärztliches Personal erfordert, wird dagegen davon nicht erfasst; insofern bleibt der Krankenversicherungsschutz erhalten. Entscheidend ist, ob der Aufenthalt - wenn auch möglicherweise nur bis oder erst ab einem bestimmten Zeitpunkt - durch die Notwendigkeit einer entsprechenden Heilbehandlung bedingt ist.

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Hinweis: Urteile geben die Rechtsauffassung des Gerichts zum Entscheidungsdatum wieder und ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Für Aktualität, Vollständigkeit und Richtigkeit wird keine Gewähr übernommen.