Bericht über die persönlichen Verhältnisse des Betreuten

An das

Betreuungsgericht


 

Aktenzeichen:

Name des Betreuten:

Bericht über die persönlichen Verhältnisse des Betreuten.

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich gebe folgenden Bericht über die persönlichen Verhältnisse des Betreuten ab:

1.

0 Es handelt sich um den ersten Bericht

0 Der Vorbericht datiert vom 
 
Soweit unter den nachstehenden Ziffern keine Eintragungen gemacht wurden, hat sich an den persönlichen Verhältnissen des Betreuten gegenüber dem Vorbericht nichts geändert, so dass darauf Bezug genommen werden kann.

2. Wohnung und Aufenthalt

Der Betreute wohnt unter folgender Anschrift:



Dabei handelt es sich um:

0 Eigenheim bzw. Eigentumswohnung des Betreuten
0 Mietwohnung, auch Altenwohnung
0 Altenheim
0 Pflegeheim
0 sonstiges:

Wohnsituation (falls Eigenheim oder Mietwohnung):

0 Der Betreute wohnt allein
0 Der Betreute wohnt zusammen mit folgenden Angehörigen:


0 Der Betreute lebt in einer Wohngemeinschaft
0 sonstiges:


3. Versorgung

Art der Versorgung (falls Eigenheim oder Mietwohnung):

0 Der Betreute versorgt sich ohne fremde Hilfe.
0 Erforderliche Hilfe wird von Angehörigen geleistet.
0 Hilfe durch Mitbewohner
0 Hilfe durch bezahlte kommerzielle Kräfte:

0 Ambulante soziale Hilfsdienste werden in Anspruch genommen:


Für folgende Verrichtungen wird hauptsächlich fremde Hilfe benötigt:

0 Reinigungsarbeiten
0 Einkaufen
0 hygienische Versorgung (Waschen, Toilette)
0 Nahrungsaufnahme
0 sonstiges:


4. Gesundheit

Körperlicher Zustand des Betreuten: Bitte auswählen...altersgemäßhinfälligselbstständig gehfähiggehfähig mit Hilfenicht gehfähigständig bettlägerig

Geistiger Zustand des Betreuten: Bitte auswählen...allseits voll orientiertansprechbar und teil- und/oder zeitweise orientiertansprechbar aber nicht orientiertnicht ansprechbar

Der Betreute leidet an folgenden Krankheiten und Behinderungen:

Anschrift des behandelnden Arztes:


Krankenhausaufenthalte waren erforderlich

Name des Krankenhauses:
Art der Behandlung:
Ergebnis der Behandlung:


Unfälle im Berichtszeitraum:

Kurze Unfallschilderung:

Anschrift des behandelnden Arztes:


Medikamente
Der Betreute nimmt regelmäßig folgende Medikamente:


5. Soziale Kontakte des Betreuten

Zahl der Besuche und sonstiger Kontakte des Betreuers - auch telefonisch -:

Regelmäßige Kontakte bestehen mit folgenden Personen:


Der Betreute beschäftigt sich mit:
0 Teilnahme an Gemeinschaftsveranstaltungen
0 Lesen
0 Fernsehen und Radiohören
0 Gespräche
0 Basteln
0 körperliche Tätigkeiten, nämlich:

0 sonstiges:

0 eine sinnvolle Beschäftigung ist nicht möglich

6. Ziele der Betreuung

7. Maßnahmen
Folgende Maßnahmen wurden bereits durchgeführt:

Folgende Maßnahmen sind meines Erachtens demnächst erforderlich:

8. Wünsche des Betreuten






Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit dieser Angaben
 

Mit freundlichen Grüßen