Keine Kostenübernahme der Krankenkassen für telemedizinische Lepra-Behandlung im Ausland

Ein Anspruch auf Kostenübernahme für telemedizinische Behandlungen durch ausländische Ärzte außerhalb der EU/des EWR besteht nur unter den engen Voraussetzungen des § 18 SGB V, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung ausschließlich außerhalb dieses Raumes möglich ist. Eine echte Versorgungslücke im Inland und eine hinreichend gesicherte Diagnose sind dabei zwingend glaubhaft zu machen; bloße Zweifel an der Diagnose sowie eine im Inland grundsätzlich mögliche Behandlung stehen einem Anspruch entgegen.

Voraussetzung der Kostenübernahme für Auslandsbehandlungen durch die gesetzliche Krankenversicherung

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dieser Anspruch besteht gemäß § 30 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) grundsätzlich nur innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Behandlungen sind demnach durch die nach § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugelassenen Ärzte oder nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser im Inland zu erbringen. Auch telemedizinische Leistungen, die im Sechsten Abschnitt des SGB V geregelt sind, sind primär auf die vertragsärztliche Versorgung im Inland ausgerichtet.

Eine Ausnahme hiervon regelt § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V: Die Krankenkasse kann die Kosten für eine erforderliche Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EG) und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur außerhalb dieses Raumes möglich ist. Es handelt sich hierbei um eine eng auszulegende Ausnahmevorschrift, die eine echte Versorgungslücke im Inland voraussetzt. Eine Auslandsbehandlung lässt sich nicht allein mit individuellen Patientenwünschen begründen; erforderlich ist vielmehr ein qualitatives oder quantitatives Versorgungsdefizit im Inland. Auf die speziellen Kenntnisse eines einzelnen Arztes oder die spezifische Ausstattung einer bestimmten Praxis im Ausland kommt es dabei nicht an.

Welche Voraussetzungen müssen für den Erlass einer einstweiligen Anordnung vorliegen?

Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes treffen, wenn dies zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig ist. Dies setzt voraus, dass ohne den vorläufigen Rechtsschutz schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung eine Hauptsacheentscheidung im Fall des Obsiegens nicht mehr in der Lage wäre. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind gemäß § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) i. V. m. § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG glaubhaft zu machen und bilden ein bewegliches System, sodass auch bei einer offensichtlich begründeten Klage ein Anordnungsgrund gegeben sein muss, da das Eilverfahren nicht dazu dient, Ansprüche „auf der Überholspur“ durchzusetzen.

Wie wurde im konkreten Fall über die telemedizinische Beurteilung durch ausländische Ärzte entschieden?

Im zugrunde liegenden Fall begehrte eine Versicherte die vorläufige Übernahme der Kosten für eine telemedizinische konsiliarische Beurteilung ihres Falles durch brasilianische Ärzte. Ein Anordnungsanspruch wurde hierfür nicht als glaubhaft gemacht angesehen, da bereits das Vorliegen der zugrunde liegenden Erkrankung nicht hinreichend gesichert war. Mehrere vorgelegte medizinische Berichte, unter anderem eines Bundeswehrkrankenhauses sowie eines tropenmedizinischen Instituts, hatten die Verdachtsdiagnose nicht bestätigen können; auch der zuletzt vorgelegte Bericht des behandelnden Arztes ging lediglich von einer „vermutlich vorliegenden Leprareaktion“ aus.

Zudem war nicht ersichtlich, dass eine entsprechende Behandlung nur außerhalb der EG bzw. des EWR möglich gewesen wäre. Tropenerkrankungen sind nach den Feststellungen grundsätzlich auch in deutschen tropenmedizinischen Instituten behandelbar; auch die medikamentöse Therapie konnte nach dem vorgelegten Attest des behandelnden Arztes vor Ort in Deutschland durchgeführt werden. Es war zudem nicht dargelegt, welchen konkreten Inhalt die telemedizinischen Konsultationen in Brasilien hatten und weshalb diese für die im Inland durchführbare Behandlung zwingend notwendig gewesen wären. Der Umstand, dass in Deutschland keine kontinuierlich vorgehaltene Spezialsprechstunde für Lepra existiert, führt für sich genommen nicht dazu, dass eine Behandlung im Inland unmöglich wäre; die von der Versicherten begehrte Spitzenversorgung ist nicht von der Leistungspflicht der GKV umfasst.

Wann liegt eine lebensbedrohliche Erkrankung vor?

Im Rahmen des § 18 SGB V ist auch zu berücksichtigen, ob eine lebensbedrohliche oder tödlich verlaufende Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V vorliegt. Eine Erkrankung ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) lebensbedrohlich, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen (vgl. BSG, 24.01.2023 - Az: B 1 KR 7/22 R; BSG, 16.08.2021 - Az: B 1 KR 29/20 R). Es genügt hierfür nicht, dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führt, da dies auf nahezu jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zuträfe; die Erkrankung muss vielmehr trotz des Behandlungsangebots mit den regulär vom Leistungskatalog der GKV umfassten Mitteln lebensbedrohlich sein. Ein nur allgemeines mit einer Erkrankung verbundenes Risiko eines lebensgefährlichen Verlaufs genügt hierfür nicht (vgl. BSG, 29.06.2023 - Az: B 1 KR 35/21 R).

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