Die gesetzliche Krankenversicherung muss keine Kostenerstattung für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik leisten.
Ihr Ehemann beantragte daraufhin für sie bei der Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für die vollstationäre Behandlung in einer privaten Fachklinik zum Tagessatz von 650,- Euro.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag habe und eine wohnortnahe Versorgung in Hannover oder Hildesheim möglich sei. Zudem sei eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung zu empfehlen, bevor eine stationäre Aufnahme notwendig werde.
Die Klägerin argumentierte, dass geeignete Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten und eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei. Ihre Fachärztin hatte zuvor eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, da ein ambulanter Entzug als zu riskant eingestuft wurde.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Zur Begründung führte das Gericht aus, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe, wenn sich ein Versicherter von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer nicht zugelassenen Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie oder eine Suchtberatungsstelle seien von der Klägerin nicht angestrebt worden, obwohl dies vom Medizinischen Dienst empfohlen worden sei. Ihre Fixierung auf die Privatklinik zeige sich auch daran, dass sie ihren Antrag explizit auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Termin zur stationären Aufnahme geplant habe, bevor sie eine Antwort von zugelassenen Kliniken erhalten habe.
Der Entscheidung lag der nachfolgende Sachverhalt zugrunde:
Geklagt hatte eine 66-jährige Frau aus der Region Hannover, die seit Jahren medikamentenabhängig ist. Als ihre Ärzte keine Schlafmittel mehr verschrieben, beschaffte sie sich Medikamente über das Internet. Da die hochdosierten Präparate in Deutschland keine Zulassung hatten, wurde durch den Zoll ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet. Erst durch das Strafverfahren flog ihre Abhängigkeit in der Familie auf.Ihr Ehemann beantragte daraufhin für sie bei der Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für die vollstationäre Behandlung in einer privaten Fachklinik zum Tagessatz von 650,- Euro.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag habe und eine wohnortnahe Versorgung in Hannover oder Hildesheim möglich sei. Zudem sei eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung zu empfehlen, bevor eine stationäre Aufnahme notwendig werde.
Die Klägerin argumentierte, dass geeignete Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten und eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei. Ihre Fachärztin hatte zuvor eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, da ein ambulanter Entzug als zu riskant eingestuft wurde.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Zur Begründung führte das Gericht aus, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe, wenn sich ein Versicherter von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer nicht zugelassenen Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie oder eine Suchtberatungsstelle seien von der Klägerin nicht angestrebt worden, obwohl dies vom Medizinischen Dienst empfohlen worden sei. Ihre Fixierung auf die Privatklinik zeige sich auch daran, dass sie ihren Antrag explizit auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Termin zur stationären Aufnahme geplant habe, bevor sie eine Antwort von zugelassenen Kliniken erhalten habe.
LSG Niedersachsen-Bremen, 29.07.2024 - Az: L 16 KR 582/22
Quelle: PM des LSG Niedersachsen-Bremen
Hinweis: Diese Informationen ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Trotz sorgfältiger Bearbeitung bleibt eine Haftung ausgeschlossen.
Meldung geprüft und bearbeitet von: RA Dr. jur. Rochus Schmitz und RAin Patrizia Klein
Anfrage ohne Risiko
Vertraulich
Schnell
Sie erhalten eine echte Erstberatung zum Festpreis von erfahrenen Rechtsanwälten statt unverbindlicher Ersteinschätzung. Bei Bedarf ist i.d.R. auch eine außergerichtliche oder gerichtliche Vertretung möglich.