Auslandsreisekrankenversicherung: Ausschluss des Heimatlandes und Schwangerschaftsklauseln unwirksam

Klauseln in Allgemeinen Versicherungsbedingungen einer Auslandsreise-Krankenversicherung, die den Versicherungsschutz für Reisen eines Versicherungsnehmers in das Land seiner Staatsangehörigkeit ausschließen oder Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Entbindung und Schwangerschaftsabbruch vollständig versagen, verstoßen gegen das Transparenzgebot sowie das Benachteiligungsverbot und sind unwirksam.

Gegenstand der AGB-Kontrolle: Leistungsbeschreibung oder Leistungseinschränkung?

Ausgangspunkt der rechtlichen Prüfung ist die Abgrenzung zwischen kontrollfreien Leistungsbeschreibungen und kontrollfähigen Leistungseinschränkungen. Gemäß § 8 AGBG ist die Inhaltskontrolle nach §§ 9 bis 11 AGBG auf Klauseln beschränkt, die von Rechtsvorschriften abweichen oder diese ergänzen. Reine Abreden über den unmittelbaren Gegenstand der Hauptleistung - sogenannte Leistungsbeschreibungen - unterliegen dieser Kontrolle nicht. Unter den kontrollfreien Bereich fällt nur der enge Kernbereich der Leistungsbezeichnung, ohne den mangels Bestimmtheit des wesentlichen Vertragsinhalts kein wirksamer Vertrag mehr angenommen werden kann. Klauseln hingegen, die das Hauptleistungsversprechen einschränken, verändern, ausgestalten oder modifizieren, sind kontrollfähig.

Keine Erweiterung des kontrollfreien Bereichs durch die EG-Richtlinie

Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 05.04.1993, ABl.EG Nr. L 95, S. 29 ff.) führt nicht zu einer Erweiterung des der gerichtlichen Kontrolle entzogenen Bereichs. Die Richtlinie bezweckt eine Mindestharmonisierung; nach ihrem Art. 8 können die Mitgliedstaaten strengere Bestimmungen erlassen, um ein höheres Schutzniveau für Verbraucher zu gewährleisten. Eine strengere nationale Kontrolle vorformulierter Klauseln ist damit ausdrücklich zulässig.

Ist der Heimatlandausschluss eine bloße Leistungsbeschreibung?

Das Hauptleistungsversprechen einer Auslandsreise-Krankenversicherung - Ersatz von Heilbehandlungskosten bei unvorhergesehen im Ausland eintretenden Versicherungsfällen - ist bereits durch den allgemeinen Auslandsbegriff im Sinne von „nicht Inland“ hinreichend bestimmt. Sobald dieser wesentliche Vertragsinhalt feststeht, modifizieren weitere Differenzierungen anhand personenbezogener Merkmale - insbesondere der Staatsangehörigkeit oder eines weiteren ständigen Wohnsitzes - das Hauptleistungsversprechen lediglich einschränkend. Solche Klauseln sind daher nicht als kontrollfreie Leistungsbeschreibung anzusehen, sondern unterliegen der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG.

Klauseln, die den Versicherungsschutz vom Zusammenspiel territorialer und personenbezogener Merkmale abhängig machen und dabei - wie vorliegend - durch Ausnahmen und Gegenausnahmen ein mehrfach differenziertes Regelungsgefüge schaffen, verstoßen gegen das aus § 9 Abs. 1 AGBG folgende Transparenzgebot. Dieses verpflichtet den Verwender Allgemeiner Geschäftsbedingungen, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Maßgeblich ist dabei nicht nur die sprachliche Klarheit der Klausel, sondern auch, ob die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen für den Vertragspartner erkennbar werden.

Vorliegend waren im Zusammenspiel von Staatsangehörigkeitsausschluss, ständigem Wohnsitz und den Rückausnahmen für Doppelstaater sowie EG-Staatsangehörige die konkreten Reichweiten des Ausschlusses für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht hinreichend erkennbar. Der Kern der Leistungseinschränkung - insbesondere der vollständige Ausschluss des Versicherungsschutzes für Versicherungsnehmer mit (nicht-EG-)ausländischer Staatsangehörigkeit bei Reisen in ihr Heimatland - wurde durch das komplexe Regelungsgefüge verdunkelt statt verdeutlicht. Die Klausel „als Ausland .... gilt nicht das Staatsgebiet, dessen Staatsangehörigkeit die versicherte Person besitzt...“ ist daher wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot nach § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

Ausschluss von Schwangerschaftsleistungen

Klauseln in Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muss. Eine Klausel, die im Abschnitt über „Einschränkungen der Leistungspflicht“ alle Untersuchungen und Behandlungen zur Schwangerschaftsüberwachung sowie Entbindung und Schwangerschaftsabbruch von der Leistungspflicht ausschließt, wird von einem verständigen Versicherungsnehmer dahin verstanden, dass auch unvorhergesehen notwendig werdende medizinische Behandlungen im Schwangerschaftskontext - also solche, für die grundsätzlich Versicherungsschutz bestünde - vom Leistungsausschluss erfasst sind.

Der Wortlaut einer solchen Ausschlussklausel steht einem umfassenden Verständnis nicht entgegen: Auch Schwangerschaftsüberwachungsmaßnahmen können bei plötzlichen Komplikationen wegen Krankheit medizinisch notwendig werden; Früh- und Fehlgeburten können unvorhergesehen eine Entbindung erforderlich machen; auch ein Schwangerschaftsabbruch kann aus medizinischen Gründen unvorhergesehen geboten sein. Eine Klausel mit diesem Inhalt (hier: „Keine Leistungspflicht besteht für Untersuchung und Behandlung zur Schwangerschaftsüberwachung, ferner für Entbindung und Schwangerschaftsabbruch und deren Folgen“) schränkt das Hauptleistungsversprechen ein und ist damit kontrollfähig.

Das Interesse des Versicherers, keine Leistungen für planbare oder vorhersehbare Ereignisse erbringen zu müssen - wie eine unbeeinträchtigte Routineschwangerschaft, eine termingerechte Entbindung oder einen geplanten Schwangerschaftsabbruch - ist grundsätzlich anzuerkennen. Diesem Interesse ist jedoch bereits durch die allgemeine Beschränkung der Leistungspflicht auf unvorhergesehen eintretende Versicherungsfälle Rechnung getragen.

Ein vollständiger Ausschluss der Leistungspflicht für sämtliche medizinisch notwendigen Heilbehandlungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Entbindung oder Schwangerschaftsabbruch - einschließlich unvorhergesehener Komplikationen - geht über die als berechtigt anzuerkennenden Interessen des Versicherers hinaus. Er führt zu einer einseitigen Begünstigung des Versicherers und vernachlässigt das berechtigte Interesse des Versicherungsnehmers, gerade in unvorhergesehenen Ausnahmesituationen - für die er die Versicherung genommen hat - Versicherungsschutz zu erhalten. Die Klausel ist daher wegen unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und Glauben nach § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

Hinweis: Diese Informationen ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Trotz sorgfältiger Bearbeitung bleibt eine Haftung ausgeschlossen.