Schon vor seiner Marktzulassung hat Zolgensma als „teuerstes Medikament der Welt" Aufsehen erregt. Welche Probleme auch nach der Zulassung im Mai 2020 von der Rechtsprechung zu entscheiden sind, beleuchtet ein aktueller Eilbeschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (LSG).
Im zugrundeliegenden Fall wurde bei einem Mädchen aus dem Landkreis Osnabrück im fünften Lebensmonat eine spinale Muskelatrophie Typ 1 diagnostiziert. Unbehandelt führt die schwere Erbkrankheit häufig in den ersten zwei Lebensjahren zum Tode.
Die behandelnden Ärzte begannen im November 2019 eine Therapie mit dem zugelassenen Arzneimittel Spinraza, die bislang erfolgreich verläuft. Gleichwohl verlangten die Eltern des Mädchens eine Gentherapie mit Zolgensma, die sie für medizinisch überlegen hielten.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und verwies auf die - damals - noch fehlende Zulassung von Zolgensma. Ferner sei die Therapie auch nicht angezeigt, da die bisherige Behandlung erfolgreich sei und weitere Besserung verspräche.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse im Ergebnis bestätigt. Zwar könnten die behandelnden Ärzte Zolgensma nunmehr im Rahmen ihrer Therapiefreiheit anwenden. Allerdings müsse eine solche Behandlung auch medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt sein. Die Eltern hätten jedoch keine Ärzte benannt, die Zolgensma auch einsetzen wollten. Ob dessen Wirksamkeit bei unvollständiger Studienlage tatsächlich überlegen sei, könne dabei offenbleiben. Denn die bisherige Behandlung mit Spinraza sei wirksam und künftig aussichtsreich. Der alleinige Behandlungswunsch der Eltern könne keine Grundlage für eine Zahlungspflicht der Krankenkasse sein.
„Nach unserem Eindruck hat Zolgensma bei den Patienten sehr hohe Erwartungen geweckt", erläutert Pressesprecher Carsten Kreschel „Die Ärzte scheinen deutlich zurückhaltender zu sein und bevorzugen offenbar bewährte Therapien."
Im zugrundeliegenden Fall wurde bei einem Mädchen aus dem Landkreis Osnabrück im fünften Lebensmonat eine spinale Muskelatrophie Typ 1 diagnostiziert. Unbehandelt führt die schwere Erbkrankheit häufig in den ersten zwei Lebensjahren zum Tode.
Die behandelnden Ärzte begannen im November 2019 eine Therapie mit dem zugelassenen Arzneimittel Spinraza, die bislang erfolgreich verläuft. Gleichwohl verlangten die Eltern des Mädchens eine Gentherapie mit Zolgensma, die sie für medizinisch überlegen hielten.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und verwies auf die - damals - noch fehlende Zulassung von Zolgensma. Ferner sei die Therapie auch nicht angezeigt, da die bisherige Behandlung erfolgreich sei und weitere Besserung verspräche.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse im Ergebnis bestätigt. Zwar könnten die behandelnden Ärzte Zolgensma nunmehr im Rahmen ihrer Therapiefreiheit anwenden. Allerdings müsse eine solche Behandlung auch medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt sein. Die Eltern hätten jedoch keine Ärzte benannt, die Zolgensma auch einsetzen wollten. Ob dessen Wirksamkeit bei unvollständiger Studienlage tatsächlich überlegen sei, könne dabei offenbleiben. Denn die bisherige Behandlung mit Spinraza sei wirksam und künftig aussichtsreich. Der alleinige Behandlungswunsch der Eltern könne keine Grundlage für eine Zahlungspflicht der Krankenkasse sein.
„Nach unserem Eindruck hat Zolgensma bei den Patienten sehr hohe Erwartungen geweckt", erläutert Pressesprecher Carsten Kreschel „Die Ärzte scheinen deutlich zurückhaltender zu sein und bevorzugen offenbar bewährte Therapien."
LSG Niedersachsen-Bremen, 22.06.2020 - Az: L 16 KR 223/20 B ER
Quelle: PM des LSG Niedersachsen-Bremen
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Meldung geprüft und bearbeitet von: RA Dr. jur. Rochus Schmitz und RAin Patrizia Klein
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