Die IKK classic ist verpflichtet, ein an SMA erkranktes Kind mit einer stationären Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Therapie mit Zolgensma® zu versorgen.
Der Entscheidung lag der nachfolgende Sachverhalt zugrunde:
Der bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, 13 Monate alte Antragsteller leidet an spinaler Muskelatrophie (SMA). Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz. Der Antragsteller wurde mit Spinraza® behandelt (lebenslange Injektionen, ca. 285.000 Euro pro Jahr). Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU seit Mai 2020 ebenfalls zugelassenen Zolgensma® (einmalige Injektion, ca. 2 Mio. Euro) im Rahmen einer Krankenhausbehandlung lehnte die Antragsgegnerin ab.
Anders als das SG Detmold hat das LSG im Beschwerdeverfahren nun festgestellt, dass nach dem Erkenntnisstand des Eilverfahrens im konkreten Einzelfall der geltend gemachte Anspruch bestehe und der Antragsteller im Hauptsacheverfahren voraussichtlich obsiegen werde.
Nach den glaubhaften Angaben des behandelnden Arztes sei die Therapie indiziert und erfolgversprechend. Die Behandlung mit Spinraza® habe weder eine bessere Kosten-Nutzen-Relation, noch stehe fest, dass die Versorgung mit Zolgensma® überhaupt zu Mehrkosten führe. Für die Behandlung sei auch der stationäre Krankenhausaufenthalt erforderlich. Deren Ziel könne nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden. Neben dem Arzt gehe sowohl der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als auch die Gesellschaft für Neuropädiatrie davon aus, dass die Gabe von Zolgensma® ein stationäres Setting in zertifizierten Zentren erfordere und nicht ambulant erfolgen könne.
Die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes sei auch eilbedürftig. Das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie stehe in Anbetracht von Alter und Gewicht des Antragstellers unmittelbar bevor. Zudem könne er wegen der erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar auf Spinraza® verwiesen werden.
