Ausschlussklausel in der Auslandsreisekrankenversicherung

Nach dem Transparenzgebot ist der Verwender Allgemeiner Geschäftsbedingungen gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen.

Dabei kommt es nicht nur darauf an, dass die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel müssen dem Versicherungsnehmer die damit verbundenen Nachteile und Belastungen, soweit nach den Umständen möglich, so verdeutlicht werden, dass er den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen kann.

Maßgebend sind die Verständnismöglichkeiten des typischerweise bei Verträgen der geregelten Art zu erwartenden Durchschnittskunden. Insoweit gilt kein anderer Maßstab als derjenige, der auch bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen zu beachten ist.

Liegt ein Gruppenversicherungsvertrag vor, so kommt es daneben auch auf die Verständnismöglichkeiten durchschnittlicher Versicherter und ihre Interessen an.

Der Entscheidung lag der nachfolgende Sachverhalt zugrunde:

Die Parteien streiten um Regressansprüche der Klägerin nach der Regulierung eines Krankenversicherungsfalls.

Der Versicherte unterhielt bei der Klägerin eine Auslandskrankenschutzversicherung; nach deren Versicherungsbedingungen gehen, wenn im Schadensfall eine Entschädigung aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht werden kann, diese Leistungsverpflichtungen vor. Er verfügte außerdem über die Kreditkarte einer Bank, die mit der Beklagten einen Gruppenversicherungsvertrag einschließlich einer Auslandsreisekrankenversicherung zugunsten der Kreditkarteninhaber abgeschlossen hatte.

Dem Versicherungsvertrag mit der Beklagten liegen „Allgemeine Versicherungsbedingungen für die LMiles & Mores Credit Cards“ (im Folgenden: AVB) zugrunde, in denen es u.a. heißt:

„1. Versicherungsbedingungen für die Auslandsreisekrankenversicherung

[…]

1.2. Beginn und Ende der Auslandsreisekrankenversicherung

[…] Eine Auslandsreise in diesem Sinne ist jede Abwesenheit vom offiziellen Wohnsitz der versicherten Person bis zu einer Höchstdauer von maximal 90 Tagen. […]

1.4. Versicherungsumfang

1.4.1 Der Versicherer bietet den versicherten Personen Versicherungsschutz für auf Auslandsreisen unvorhergesehen eintretende Krankheiten oder Unfallfolgen.

1.4.2 Bei einem während der Auslandsreise eintretenden Versicherungsfall ersetzt der Versicherer entstehende Aufwendungen für die Heilbehandlung […].

1.5. Versicherte Gründe

Versicherungsfall ist die medizinische notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen während einer Auslandsreise im Sinne von 1.2.

[…]

1.6. Ausschlüsse

Keine Leistungspflicht besteht:

1.6.1 Bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand, der der versicherten Person bekannt war, als sie die Kreditkarte beantragte, bzw. bei der Buchung der Reise, je nachdem, was am kürzesten zurückliegt, insbesondere, weswegen die versicherte Person:

a) Während der letzten zwölf Monate einen Krankenhausaufenthalt hatte.

b) Testergebnisse erwartet oder auf der Warteliste für eine Operation, Konsultation oder Untersuchung steht.

c) Innerhalb der letzten drei Monate begonnen hat, Medikamente einzunehmen oder die Einnahme geändert oder sich in Behandlung begeben hat.

d) Alle zwölf Monate oder häufiger eine medizinische, chirurgische oder psychiatrische Untersuchung benötigt.

e) Die Diagnose „unheilbar“ und/oder „chronisch“ erhalten hat.

[…]

1.10. Subsidiarität

Besteht Anspruch auf Leistungen […] durch einen anderen Ersatzpflichtigen, so ist der Versicherer nur für den die Leistungspflicht des Ersatzpflichtigen übersteigenden Betrag für die notwendigen Aufwendungen leistungspflichtig.

Besteht ein Anspruch gegen Dritte, erhält der Versicherte eine Vorleistung durch den Versicherer.“

Der Versicherte, bei dem ein Diabetes Mellitus Typ 2 bestand, flog am 13. November 2018 von Frankfurt nach Miami; der Rückflug war für den 27. März 2019 gebucht. In Florida wurde er vom 6. bis zum 10. Dezember 2018 stationär behandelt. Die Klägerin zahlte 34.091,90 € für die Krankenhausbehandlung und Transportkosten in Höhe von 449,37 €. In den Kosten für die Krankenhausbehandlung war das Entgelt für einen Dienstleister, den so bezeichneten „Provider“, der von der Klägerin im Rahmen der Abrechnung mit dem Krankenhaus beauftragt worden war, in Höhe von 3.392,53 $ enthalten. Die Beklagte hat geltend gemacht, dass die Behandlung durch bereits bei der Reisebuchung bestehende Erkrankungen - den Diabetes und rezidivierende Harnwegsinfekte - notwendig geworden und ihre Leistungspflicht daher nach Ziffer 1.6.1 AVB ausgeschlossen sei.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin die Zahlung von 17.270,64 € verlangt. Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg gehabt. Mit der Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

Hierzu führte das Gericht aus:

Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

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