Zustimmung eines Patienten, dass ein Arzt bestimmte Informationen über die Gesundheit des Patienten, die normalerweise der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben darf.
Hiermit entbinde ich,
,
wohnhaft in
,
geboren am in
den mich behandelnden Arzt
von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den nachfolgend aufgeführten Personen / Institutionen:
Es darf Auskunft erteilt werden über meinen Gesundheitszustand und Diagnosen. Auf Wunsch ist Einsicht in meine Krankenakte zu gewähren.
Unterschrift, Datum |
Hinweis: Diese Informationen ersetzen keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Trotz sorgfältiger Bearbeitung bleibt eine Haftung ausgeschlossen.
Mustervertrag von: RAin Patrizia Klein und RAin Alexandra Klimatos | Geprüft von: RA Dr. jur. Rochus Schmitz
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