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Schweigepflichtsentbindung

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Betreuungsrecht

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Zustimmung eines Patienten, dass ein Arzt bestimmte Informationen über die Gesundheit des Patienten, die normalerweise der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben darf.

Hiermit entbinde ich,
,
wohnhaft in

,
geboren am in

den mich behandelnden Arzt

von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den nachfolgend aufgeführten Personen / Institutionen:

Es darf Auskunft erteilt werden über meinen Gesundheitszustand und Diagnosen. Auf Wunsch ist Einsicht in meine Krankenakte zu gewähren.

_____________________________________________

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